为贯彻《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（下文简称《实施意见》）的通知（沪府办规〔2022〕19号），对本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出实施意见，为了更好地帮助大家了解政策的主要内容，我们通过问答的形式对重点内容进行如下解读：

问:我是低保家庭的一名重度残疾人，请问我是否属于《实施意见》确定的医疗救助对象范围？

答:属于医疗救助对象。《实施意见》确定的医疗救助对象共有六类，一是特困人群；二是城乡最低生活保障家庭成员；三是城乡低收入困难家庭成员；四是支出型贫困家庭成员；五是享受本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象；六是社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象等。

问:我是低收入家庭的残疾人，同时也是重残无业人员，请问我可以同时享受两类医疗救助么？

答:具有“问题一”所表述的多重身份的救助对象，按照“就高不重复”原则实行救助。

问:低保家庭的残疾人，没有参加任何医疗保险，如何享受医疗救助？

答:《实施意见》明确困难群众依法参加基本医保，按照规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对困难群众参加本市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予分类资助，其中，低保对象、特殊救济对象、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象实行全额资助；低收入困难家庭中60周岁以上老年人实行定额资助。因此，符合参加城乡居民基本医保条件的残疾人，可参保后享受医疗救助。

问:医疗救助对象具体可以享受哪些医疗费用减负？

答:《实施意见》明确，第一增强大病保险减负功能，继续完善城乡居民大病保险对低保对象、低收入对象的倾斜支付政策，本市规定的特殊救济对象、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象等参照执行。第二明确救助费用保障范围，救助费用覆盖救助对象在本市定点医疗机构发生的、医保基金支付范围内的住院及门急诊费用。基本医保起付线以下的政策范围内费用，可纳入医疗救助范围。第三夯实医疗救助托底功能，根据救助对象类别，分别设定医疗救助比例及年度救助限额，不设年度救助起付标准，降低医疗救助门槛。

问:“问题四”中提到的基本医保起付线是什么意思？上海基本医保起付线标准是多少？

答:起付线是指医保基金的起付标准，简单来说，当我们在门急诊或住院时达到一定的费用，才具有报销的资格，低于起付线以下由患者自身承担，达到起付线标准以上部分则由医保基金按规定比例报销。

本市基本医保起付线标准按参加医疗保险的险种分两类，一类是参加本市职工基本医疗保险的人员，另一类是参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。两类人员门急诊、住院（含急诊观察）起付线标准略有差别，具体见下表：

问:如果在外省市看病住院，所发生的自负医疗费可以享受医疗救助么？

答:救助对象按照规定，办理就医关系转移或异地就医实时结算后，其在外省市医保定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，可纳入医疗救助范围。

问:我是医疗救助对象，去年一年多次住院，医疗费用支出较大，请问住院救助的比例是多少，哪些费用纳入医疗救助范畴？

答:按照“公平适度合理”原则，分类设定医疗救助比例及年度救助限额。住院救助中，对低保对象、低收入对象符合规定的自负费用，分别按照90%和80%的水平予以救助；对支出型贫困家庭成员符合规定的自负费用，按照50%~70%的水平予以救助。全年最高救助限额为13万元/人。

举例来说，低保家庭的张三发生住院医疗费用，符合规定的自负费用为11280元，按照90%的水平给予10152元医疗救助。

门急诊救助中，对低保对象、低收入对象符合规定的自负费用，分别按照60%和50%的水平予以救助。全年最高救助限额为2800元/人。

此外，享受民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象，其门急诊及住院政策范围内的自负医疗费用给予全额救助，不设年度救助限额。

问:什么是“问题七”中提到的支出型贫困家庭？ 

答:《实施意见》提出的支出型贫困家庭是指其家庭年人均可支配收入低于本市上年度全市居民人均可支配收入，且财产符合本市低收入困难家庭申请专项救助经济状况认定标准，并根据家庭支出负担情形分为两类：第一类支出型贫困家庭，系因医疗费用等必需支出过大，导致家庭月人均可支配收入低于本市城乡居民最低生活保障标准，即享受本市支出型贫困生活救助的家庭。第二类支出型贫困家庭，系家庭年医疗费用支出达到或超过家庭年可支配收入40%的家庭。其中，家庭年医疗费用指该家庭申请救助之月前12个月内，在本市医保定点医疗机构发生的由个人实际负担的医疗费用。

问:哪些费用是《实施意见》中提到的自负医疗费？

答:自负医疗费用指救助对象在本市定点医疗机构发生的，属于基本医疗保险目录范围内并经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类政策性补充医疗保障报销后的个人实际现金支付费用。

问:医疗救助限额是如何规定的，2023年的救助限额是多少？

答:综合考虑经济社会发展水平、医疗费用增长情况、救助需求等因素，建立年度救助限额动态调整机制。2023年将门急诊救助限额调整为2800元，住院救助限额为13万元保持不变。

问:《实施意见》提出的“建立因病致贫预警机制”具体内容是什么？

答:《实施意见》明确，依托医保数字化转型，在全市建立因病致贫预警机制。聚焦潜在边缘困难对象，兼顾已认定困难对象和自主能力弱的群体，分类设定预警监测标准，对监测发现的高额医疗费用负担对象，各区、各乡镇街道要及时预警、细致摸排、分类处置。加强部门间信息共享和核查比对，与街镇形成上下合力，协同做好风险研判和个案处置。努力实现预警监测有标准、处置流程有规范，推动从“人找政策”向“政策找人”的转变。

问:《实施意见》在优化服务管理方面提出了哪些具体的要求？

答:第一要加强市、区、乡镇街道三级经办服务。细化完善救助服务事项清单，依托政务服务“一网通办”、城市运行“一网统管”，畅通申请渠道，增强救助时效性。第二加强大数据支撑和信息化建设，建立医保部门与相关部门常态化数据交换机制，建立医疗救助对象信息动态管理机制，积极推进医疗救助“免申即享”服务。第三加强医疗服务综合管理，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。对经基层首诊转诊的医疗救助对象在区内定点医疗机构住院，逐步推进实行“先诊疗后付费”，免收或减收其住院押金。