康复之声
花季少年缘何失去挺拔体态－浅谈青少年特发性脊柱侧凸的诊治 李明、倪春鸿、侯铁胜
什么是脊柱侧凸？
脊柱侧凸（scoliosis）在希腊语中意为"弯曲"最早由古希腊医生Galen提出。脊柱侧凸是一种三维平面的畸形，从正面（前面或后面）看，正常脊柱是笔直的，侧凸的脊柱侧偏向一侧，或者一段偏向一侧，另一段偏向另一侧；从侧面看，正常的脊柱表现为一定角度的颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，以维持脊柱的平衡，侧凸的脊柱往往可以观察到正常的曲度丢失甚至出现反向弯曲的情况；在横断面上侧凸的脊柱发生旋转，导致一侧肋骨隆起、肩胛突出等外观畸形。脊柱弯曲的严重程度通常用Cobb角来进行测量，正常脊柱Cobb角应为0度，但医学上通常只将Cobb角超过10度的脊柱弯曲定义为脊柱侧凸。这种病并不少见，国内统计发病率在1％～2％之间。
脊柱侧凸的类型有哪些？
引起脊柱侧凸的原因是多方面的，根据病因的不同，脊柱侧凸可分为特发性脊柱侧凸，先天性脊柱侧凸，神经肌肉性脊柱侧凸，退变性脊柱侧凸等。其中特发性脊柱侧凸最常见，占79％～85％，所谓特发性是指病因不明。特发性脊柱侧凸根据发病年龄又可分为婴幼儿型、儿童型、青少年型和成年型，其中青少年期发病最为常见。
脊柱侧凸会有何种危害？
轻型的脊柱侧凸及脊柱侧凸的早期阶段，除引起脊柱的不对称外不会影响脊柱的灵活性、稳定性、承重功能及保护脊髓的功能。但如未经治疗，部分侧凸患者将发展加重，严重者Cobb角可达到90度以上。此时不仅可导致明显的外观畸形，同时由于躯干的失平衡导致肌肉的疲劳和疼痛，脊柱关节和椎间盘的炎症和退变导致脊柱的僵硬和疼痛，躯干的塌陷导致心肺功能异常，如限制性肺通气障碍、肺不张、阻塞性肺炎和心、肺功能衰竭等，还可由于神经根的压迫引起疼痛、麻木、无力、下肢的放射痛等症状，严重者可导致瘫痪。所以应强调早期诊断、早期治疗。
脊柱侧凸进展的危险因素有哪些？
一部分特发性脊柱侧凸患者的侧凸角度可长期维持稳定而另一部分会快速进展加重，其原因如同其病因一样始终是一个迷。但可以观察到有一些高危因素预示侧凸将快速进展：
（1）性别：女孩侧凸进展的发生率及严重程度均高于男孩，前者的进展率是后者的10倍。
（2）年龄：发病的年龄越小，进展的可能性越大。例如，一个10岁到12岁的孩子，侧凸角度在20度到29度之间，其进展的可能性为60％；而同样角度侧凸的13～15岁孩子，进展的可能性为40％；同样角度的16岁孩子进展可能性为10％。这实际上是与患儿的骨骼成熟程度有关，在青春期骨成熟前的快速生长中，脊柱侧凸发展迅速。女性通常为10～14岁，而男性为13～16岁。
（3）弯曲程度：发病时弯曲的程度越大，进展的危险性越大。例如，13岁到15岁的孩子，角度如果为20度，有10％的可能进展；20度到29度，有40％进展可能；30度到59度，可能性达到60％；超过60度，则达到90％。
（4）弯曲的形状及部位：双个弯曲比单个弯曲进展的危险性更大，胸椎侧凸的进展危险性大于腰椎侧凸。
如何早期诊断脊柱侧凸？
特发性脊柱侧凸诊断得越早，通过非手术方法进行治疗的机会越多，早期发现脊柱侧凸并进行正确治疗可防止出现严重得继发症状。但早期轻度的脊柱侧凸往往被衣服所遮盖，首次就诊时最常见的情况是侧凸已经进展到40度左右，被家长、同学或自己偶然发现。此时往往已经丧失了非手术治疗的机会。因此强烈推荐对学龄儿童进行脊柱侧凸的筛查，学校老师或健康检查医师经过简单培训后，进行弯腰试验等检查，并借助一定的仪器如脊柱侧凸计、云纹照相仪等，可以发现10－20度左右的脊柱侧凸。虽然学龄期的筛查并不能降低脊柱侧凸的发病率，但能通过早期发现和治疗减少重度侧凸病人的数量。这一措施在欧美发达国家得到了实行，近年来，其脊柱侧凸的严重程度和需要外科手术的病人量都有非常明显的下降。国内在这方面的工作是欠缺的。
对每个学龄儿童的家长而言，无论学校是否进行脊柱侧凸的筛查，都应该更多地关注您的孩子，不能等待学校、医生去发现脊柱侧凸的体征。观察是否存在某种程度的不对称是诊断脊柱侧凸的关键，您应利用孩子洗澡等裸露身体的机会从身体前面和后面观察，如发现下列征象，应警惕是否患有脊柱侧凸：
（1）一侧髋部比一侧高，腰部不对称，弯曲的凹面看起来比凸面高；
（2）一侧肩膀比另一侧明显突出或"增大"，通常右侧肩高较为多见；
（3）领口不平，一侧肩部比另一侧高；
（4）女孩双乳发育不均等，左侧的乳房往往较大。但正常女性有30％存在两侧乳房不对称的情况，应加以区别。
虽然出现以上不对称情况并不一定意味着脊柱侧凸，但如发现以上任何一种不对称，应至医院骨科就诊，必要时作进一步检查（如X线检查等）。
特发性脊柱侧凸具有家族遗传性和聚集性，如果您的家族中有脊柱侧凸病人，那么您的孩子将具有发生脊柱侧凸的高危性。此时更应高度注意观察脊柱侧凸的征象。
特发性脊柱侧凸有哪些治疗选择？
发生脊柱侧凸并不一定意味着手术治疗，实际上很大一部分病人因为侧凸角度很小且稳定无需进行治疗，部分患者可通过支具等非手术治疗避免手术或延迟手术时间。脊柱侧凸的治疗方式大致可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗中唯一公认有效的手段是支具治疗。其他非手术治疗如脊柱按摩疗法、电刺激疗法、水浴疗法等疗效不确切。体操锻炼虽无法阻止侧凸的发展，但在治疗肌肉疲劳及继发疼痛方面有较大价值。对进行支具治疗的患者，建议进行体操锻炼，因为支具治疗可引起后背肌肉僵硬和萎缩，体操锻炼可改善全身肌肉的紧张性并有助于保持患者的柔韧性和力量。
采取何种治疗方案取决于下列因素：
（1）所患脊柱侧凸的类型；
（2）侧凸角度的大小和部位；
（3）骨骼的成熟程度，即骨骼的生长潜能；
（4）有无伴随症状如疼痛（这种情况通常发生在20岁以上的成人）。
根据以上等情况，目前一般认为：
（1）侧凸角度小于20度，无明显进展，通常无需治疗。对有生长发育潜能的孩子应定期随访。侧凸角度在40－50度以下的成人患者，如果没有伴随症状，也无需治疗，根据角度的大小和骨骼成熟度定期随访。
（2）侧凸角度在20度－40度之间，且有生长潜能存在的患儿应进行支具治疗。特别是Risser征（注：Risser征是评价患者骨成熟度的指标，共分为5度）小于2度和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支具治疗应立即开始，对Cobb角在20～30度的病人，如果证明有5度的进展，也应支具治疗。
（3）侧凸角度在40度以上，支具治疗不能控制侧凸进展，外观畸形明显，躯干失平衡的患者，应及时进行手术治疗。
特发性脊柱侧凸的治疗效果如何？
支具治疗可使部分患者免于手术或推迟手术的时间，虽然有极少数学者对支具治疗的效果持乐观态度，认为支具治疗甚至有可能治愈侧凸。但绝大部分学者仍认为支具治疗并不能改变侧凸进展的自然病程，即支具只能阻止侧凸进展而不能矫正侧凸。
手术治疗的目的是阻止侧凸进展，一定程度地改善畸形、避免弯曲所致的疼痛及功能障碍，并增进心理健康。近年来在国内开展的脊柱侧凸三维矫形手术使国内的脊柱侧凸手术矫治水平有了较大程度的提高。
必须强调的一个概念是手术治疗的目的不是将脊柱矫正到正常的竖直状态，这在实际上也是不可能的。对青少年患者而言，手术治疗的目的主要是阻止侧凸进展，重建躯干平衡。在此基础上尽可能矫正Cobb角和后背的剃刀背畸形。一般来说，青少年特发性脊柱侧凸的Cobb角矫正率在50％－80％之间。
手术治疗可能会有哪些并发症和影响？
任何手术都有并发症的危险存在。青少年特发性脊柱侧凸手术并发症较少，随着年龄的增加，并发症随着增加，成人发生并发症的可能性在35％－70％之间。
脊柱侧凸患者最担心的并发症是脊髓、神经的损伤。理论上讲，任何脊柱手术都会带来脊髓和神经根损伤的可能。在脊柱侧凸手术中神经系统损伤的可能性小于1％。最严重的并发症是某种程度的瘫痪，较轻的并发症是局部的麻木、刺痛感。通过加强术前准备，术中谨慎操作，避免过度、暴力矫形，进行术中脊髓功能诱发电位监测和唤醒试验的检查，可避免严重脊髓、神经根损伤的发生。
其他较为常见的并发症是假关节形成（植骨不融合）、内固定并发症（内固定失败、疼痛、突起皮下）等。其他的并发症可见于任何类型的脊柱手术如感染、肺炎、心律失常、肠梗阻及尿路感染等。
由于术后需要石膏或支具保护性外固定3～6月，患儿通常需要休学治疗。在术后获得完全骨融合的1～2年时间内，须限制体育活动。术后由于较大范围的脊柱融合，会对脊柱的活动性产生一定的影响。须终生避免进行重体力劳动。