康复之声
第一章 骨关节炎的定义与分类
以关节病变、疼痛、骨质疏松、外伤以及先天性残疾为主的肌肉骨骼病变，是导致长期疼痛和功能障碍最常见的原因。1998年4月，为了改善全世界范围内受骨骼肌肉病变所困扰的人们的生活质量，一项“骨与关节10年（2000－2010年）”的全球性运动在瑞典启动。我国将2002年～2012年确定为中国的骨与关节10年,即“中国骨骼与关节健康十年”。
第一节 骨关节炎的定义
骨关节炎（osteoarthritis，OA），又名骨关节病（osteoarthrosis），退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病等，是一种常见的风湿性疾病。影响女性健康的疾病“排行榜”中，骨关节炎列第四位，而在男性列第八位。目前，全世界人口中大约有3.55亿人患骨关节炎，在亚洲，每6人中就有1人患骨关节炎。
早在1986年的美国国际骨关节炎研究会议上，专家学者对骨关节炎作出了一个包括临床表现、病理生理、生化及生物力学等改变的定义［1］：
临床上，该病以关节疼痛、压痛、活动受限、骨磨擦音、时有渗出及不同程度的局部炎症表现，而对全身无影响为特征。病理上，以不规则软骨损害，在负重区域的软骨下骨硬化，软骨下囊肿，边缘骨赘增生，干骺端血流增加及不同程度的滑膜炎为特征。组织学上，早期以软骨表面碎裂、软骨细胞增生、软骨面纵向裂开、结晶沉积，以及同时存在的软骨修复、骨赘增生为特征，晚期出现软骨的彻底破坏，表现为软骨硬化、软骨消失及软骨下局灶性骨坏死。生物力学上表现为，关节软骨的可伸张性、抗压力及抗剪切力及软骨通透性降低。软骨水分增加，过度肿胀，软骨下骨硬化。生化上的改变为，蛋白聚糖的含量（浓度）下降，其分子大小和聚集度改变，胶原纤维的大小、排列以及基质大分子的合成和降解均出现异常改变。
8年后，即1994年的又一次美国骨关节炎研讨会上，对骨关节炎作了较为简明的定义［2］：
骨关节炎是一组有不同病因但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。最终，发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。
这一新的定义不仅在文字上较前者精炼，而且它强调了骨关节炎不只是单一组织的一种疾病。骨关节炎涉及了关节所有的组成部分，包括关节本身及其周围所有的组织。
总之，骨关节炎的病理特点为关节软骨进行性变性，关节软骨损伤、破坏，关节边缘和软骨下骨反应性增生，骨赘形成。其主要的临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肿大伴活动受限，严重者导致关节功能障碍甚至残疾，对家庭和社会是一个沉重的负担。然而，长期以来，其治疗效果不尽理想，医生和病人对此的态度也不甚积极。大多数人仍认为，药物及其它综合治疗难以控制或明显改善骨关节炎的临床症状、病程及发展。随着“骨与关节10年”活动的开展，在全世界范围内，通过医学界进一步对骨关节炎病理生理机制、药物治疗学等深入研究，公众对骨关节炎概念的良好理解，采用药物、理疗、手术等各种治疗方法，必定将明显缓解骨关节炎患者关节疼痛、改善关节功能、降低伤残率，提高生活质量。
第二节 骨关节炎的分类
根据有无局部和/或全身性致病因素，可将骨关节炎分为特发性（原发性）和继发性两类。原发性OA是指以目前方法不能查出发病原因的OA。表1.1A和表1.1B是1986年国际骨关节炎会议制定的骨关节炎分类[1]。
原发性骨关节炎分为局部性和全身性两类。全身性骨关节炎需侵犯3个或以上关节。
然而，在实际的临床工作中，我们很难用以上的定义对某个病人或人群作出明确的诊断。我们仍使用传统的诊断标准，例如是否有骨关节炎的X线表现。但是，以X线表现作为骨关节炎的标准诊断，有其局限性。例如，尽管从整体上来说，髋关节和膝关节的X线表现和关节疼痛有明显的相关性，但是对单个病人来说，两者之间常常有很大差距。
因而，美国大学风湿病诊断及治疗标准委员会的骨关节炎分会制定了膝关节［3］、手［4］和髋关节的骨关节炎诊断和治疗标准（表1.2，表1.3和表1.4）［5～7］。它们都是基于症状、体征、实验室检查和放射学表现作出诊断。这些标准的敏感性、特异性和准确性均达到或超过90％。
在这些标准中，均有病人主诉在过去发病的几个月中，关节疼痛持续较长时间，这是尤为重要的一个诊断标准。因为许多有X线表现的病人不一定有关节疼痛。如果单纯依照关节的放射学表现为标准，则扩大了骨关节炎的诊断范围。所以，在临床工作中，我们必须将骨关节炎的临床表现、体征与受侵犯关节的X线表现相结合来作出合适的诊断。
第三节 中国骨骼与关节健康十年
2002年10月12日，在国家卫生部的大力支持下，中华医学会骨科分会与卫生部医药卫生科技发展研究中心在北京人民大会堂成功举行了“中国骨骼与健康十年（2002～2011）”行动启动仪式。会前，中华医学会骨科分会主任委员邱贵兴教授代表中华医学会骨科分会及中华骨科杂志在“骨骼与关节健康十年”宣言书上签字，宣布正式加入此行动。
卫生部副部长黄洁夫在会上正式宣布中国政府支持“骨骼与关节健康十年”行动，并代表卫生部宣布2002～2011年为中国骨骼与关节健康十年。“骨骼与关节健康十年”行动的发起人、瑞士著名的骨科医生Lars Lidgren教授等国内外著名的专家学者与会并发言。国内外诸多媒体对该项活动作了报道。
在会上，卫生部黄洁夫副部长指出，目前，就全球而言，骨质疏松症、骨关节炎、类风湿性关节炎、背痛、脊椎病、骨折等影响着千百万人的生活，其中又以关节疾病最为常见，全世界大约有3.55亿人患有各种关节疾病。在中国，关节炎患者估计有1亿以上，病情严重的甚至造成了终身残疾。这些疾病都是急待攻克的医学难题，是国际性的课题。
“骨骼与关节健康十年”行动，是一项由医生、科研工作者、病人和社会团体共同参与的活动，以“增进患有肌肉与骨骼疾病患者的健康，进一步改善他们的生活质量”作为目标，提高对骨骼和关节疾病的认识，促进预防和治疗方法的研究与开发。
“骨骼与关节健康十年”行动是国家卫生部2001年启动的“卫生部关节炎防治教育计划”的重要组成部分。这一行动在中国的顺利开展，对于促进我国关节炎疾病基础和临床研究的提高，做好关节炎疾病的预防、诊断和治疗工作，对改善人们的基本生活条件，延缓人口老化等具有重要意义。
局部性
手 Heberden和Bouchard结节
侵蚀性指间关节炎（无结节）
第一腕掌关节
足外翻
强直
锤状趾（趾挛缩）
距舟关节炎
髋 偏心性（上方）
同心性（轴向和内侧）
弥漫性（老年性髋关节炎）
脊柱 小关节突关节
椎体间关节（椎间盘）
强直性脊柱炎
韧带部位（骨肥厚、Forestier病、特发性弥漫性骨肥厚症）
其他单一部位
盂肱关节
肩锁关节
胫距关节
骶髂关节
颞下颌关节
全身性
包括上述3个或以上关节
表1.1B 继发性骨关节炎的分类
创伤
急性
慢性（职业性，运动性）
先天性或发育性
局部疾病
Legg-Calve-Perther病（骨软骨病）
先天性髋关节脱位
骨骺滑脱
髋臼发育不良
机械性因素
下肢不等长
膝内、外翻畸形
运动过强综合征
脊柱侧弯
代谢性疾病
褐黄病
血色病（血色沉着症）
Wilson病（剥脱性皮炎）
Gaucher病（家族性脾性贫血）
尿黑酸尿
内分泌性
肢端肥大症性骨关节炎
甲状旁腺机能亢进
糖尿病
肥胖
甲状旁腺机能减退
钙沉积病
2－焦磷酸钙沉积
磷灰石关节病
其他骨和关节疾病
局部疾病
骨折
无菌性骨坏死
感染（化脓性或结核性关节炎）
痛风
弥漫性
类风湿性（炎症性）关节炎
Paget骨病
骨硬化病
骨软骨炎
神经病性关节病（Charcot关节）
血友病性关节病
地方病
大骨节病（地方性变形性骨关节病）
Mseleni病
不同性质的其它继发性关节疾病
冻伤
潜水员病
血红蛋白病
表1.2 膝关节骨关节炎诊断标准
临床表现：
1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛
2. 关节活动时有咿扎音
3. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟
4. 年龄≥38岁
5. 检查时见膝关节骨性膨大
具有上述的1、2、3和4，或者1、2和5，或者1和5，可以诊断膝关节骨关节炎。其敏感性为89％，特异性为88％。
临床表现、实验室检查及放射学标准：
1. 过去的几个月中膝关节大多疼痛
2. 关节边缘有骨赘增生
3. 滑液分析为典型OA表现
4. 年龄≥40岁
5. 发病期间早上关节僵硬≤30分钟
6. 关节活动时有咿扎音
具有上述的1和2，或者1、3、5和6，或者1、4、5和6，可以诊断为膝关节骨关节炎。其敏感性为94％，特异性为88％。
表1.3 手关节骨关节炎诊断标准
临床表现：
1. 过去的几个月中，大多时间手疼痛或僵硬
2. 10个指定关节中有2个或以上有骨性膨大
3. 不超过3个掌指关节肿胀
4. 2个或以上远端指间关节严重肿胀
5. 10个指定关节中有2个或以上畸形
具有上述的1、2、3和4，或者1、2、3和5，可以诊断手关节骨关节炎。其敏感性为92％，特异性为98％。
10个指定关节包括第2、3远及近指间关节，第1腕掌关节。
表1.4 髋关节骨关节炎诊断标准
临床表现、实验室检查及放射学标准：
1. 过去的几个月中髋关节大多疼痛
2. 在X线片上出现股骨侧和/或髋臼侧骨赘
3. 血沉≤20mm/h
4. 年龄≥40岁
具有上述的1和2，或者1、3和4，可以诊断髋关节骨关节炎。其敏感性为91％，特异性为89％。
参考文献：
1. Brandt KD, Mankin HJ, Shulman LE. Workshop on etiopathogenesis of osteoarthritis. J Rheumatol. 1986; 13:1126-1160.
2. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986; 29:1039-1049.
3. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteroarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990; 33:1601-1610.
4. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991; 34:505-514.
5. Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991; 20(suppl 2):40-47.
6. Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. Oxford, UK: Oxford University Press; 1994.